脑深部电刺激治疗痉挛性斜颈
双侧苍白球内侧核脑深部电刺激术（GPi-DBS）治疗痉挛性斜颈：超过 5 年的证据尽管肉毒毒素治疗可以缓解大部分特发性痉挛性斜颈患者的症状，但是有多达 1/3 的患者治疗效果不满意。在这些患者中，无论是由于病情复杂，或者是由于多次注射对肉毒毒素产生抗体，均需要进一步的替代治疗。苍白球内侧核脑深部电刺激术替代毁损术和选择性周围神经离断术成为难治性斜颈的手术治疗方法。目前一些短期研究（随访期≦2 年）表明 DBS 治疗痉挛性斜颈是有效的，但长期疗效尚不明确。本研究的目的是通过前瞻性随访 5 年以上，明确 GPi-DBS 治疗特发性痉挛性斜颈的长期疗效。
方法
1、病人
研究纳入 2000.8 至 2007.1 多伦多西部医院行 DBS 治疗的特发性痉挛性斜颈患者。患者需满足以下条件方考虑手术治疗：（1）肉毒毒素治疗无效或肉毒毒素治疗后症状改善短暂的特发性痉挛性斜颈患者；（2）因不自主运动和/或疼痛导致功能失能的特发性痉挛性斜颈患者。满足上述标准但患有精神疾病或自身健康条件差的患者，不纳入此项研究中。
2、临床评估和术后程控
术前由一名运动障碍病专家看过病人。术前术后按照标准流程进行录像，此录像需包含 TWSTRS 运动评分中的所有要素以便评估者进行单盲评估。初始程控在术后损伤效应消失后即病情回到术前基线水平时开始进行。
所有术后评估均在开机状态进行。患者通常在初始刺激参数后 6～12 个月达到最佳刺激参数。我们统计研究术后接近 1 年、2 年、3 年和 5 年以及最后一次随访的数据。同时收集 TWSTRS 疼痛和残疾评分。录像评估主要包括术前（1 月以内）和最后一次门诊随访。所有相关信息均从录像中移除，然后由两名在 TWSTRS 评估方面经验丰富的神经病学专家进行评估，并且要求他们此前未参与术前治疗及术后程控。
3、数据分析
主要结局是单盲评估最后一次随访录像与基线录像相比 TWSTRS 运动严重程度的改变。次要结局是 5 年及最后一次门诊随访 TWSTRS 总分及各亚分（严重程度、疼痛、失能残疾）的改变。非参数重复测量方差分析用于分析六次时间点（基线、1 年、2 年、3 年、5 年和最后一次随访）TWSTRS 评估的改变。Dunn’s 多重比较用于每个随访时间点的配对比较以获得有统计学意义的改变所发生的时间。10 例患者中有 7 例随访时间超过 7 年，对于这些患者，Wilcoxon 配对分析来比较术后 7 年的结果。两个评估者之间可信度由 Spearman 相关性来决定。P<0.05 认为有统计学意义。
结果
1、病人和评估时间
纳入的 12 例患者中 10 例患者完成了至少 5 年的随访，另外 2 例患者因地理距离原因失访而排除。患者人口学、基线临床资料和最后一次随访的刺激参数（表 2.）
2、最后评估
最后一次门诊随访时间平均为手术后 7.8 年（4.9-10.7 年）。与基线相比，总的 TWSTRS 评分改善为平均 54.5±27.4%（P<0.01），然而这与手术后一年或其他任何时间点的改善无统计学差异。最后一次随访 TWSTRS 总分平均为 26.5±17.5（1-61.8）。严重程度评分改善 51.4±27.7% (P < 0.05)，疼痛评分改善 47.7±35.0%（P<0.05）。
3、5 年术后结局
DBS 后 5 年，TWSTRS 总分平均为 29.0±14.4，较基线改善 47.4±26.4% 严重程度、疼痛、残疾评分各改善 52.6±26.4%、48.2±26.0%、47.6±32.4%。重复测量方差分析显示在整个评估过程中术前与 5 次术后开放评估之间存在 TWSTRS 总分的统计学差异。测试后分析显示，只有在比较基线与术后 1,3 或 5 年的任何时间点时，TWSTRS 总分才能观察到组间差异。 当比较连续随访评估时，TWSTRS 总分没有显着差异（表 3）。 第 5 年时，第 2 年和第 3 年时相对于基线的疼痛评分的初始改善有明显的消失，但是在最后一次随访时恢复。
4、7 年术后结局
此外我们发现，10 例患者中有 7 例完成 7 年（6.8 ±0.5 年）随访（图 2）。对于这 7 名患者，在第 7 年 TWSTRS 总分较基线平均改善改善 58.3±23.7%（P = 0.0156）。 第 7 年的严重程度、疼痛和残疾评分分别较基线改善 52.2±17.3%（P = 0.02），52.4±39.8%（P = 0.03）和 70.1±31.1%（P = 0.02）。 这些患者中，六例患者在最后随访时完成>7 年的慢性刺激（9.0?1.2 年），这些患者在第 9 年时，严重程度、疼痛和残疾的改善相对于基线分别保持在 55.5±23.7%、63.5±38.2% 和 82.8± 24.0%。
5、并发症和副作用
本研究未出现急性围手术期并发症。刺激相关并发症出现于手术后晚期。两名患者因静脉抗生素不能控制的感染行二次手术移除导线，一名（患者 3）在手术 9 个月时，另一名（患者 2）在术后 62 个月时。这使得研究可以观察单侧刺激的作用。在患者 3 中，过度活跃的胸锁乳突肌对侧的苍白球内侧核进行刺激，获得了 3 年的临床改善。在患者 2 中，过度活跃的胸锁乳突肌同侧刺激在 2 年后仍维持 54.7% 的 TWSTRS 总分的改善。最后一次随访，即移除感染导线后 5 年，这例患者仍保持 TWSTRS 总分较基线 43.0% 的改善，不需要进行移除导线的替换。
患者 8 在第一年有 48% 的改善，但是由于双侧导线向苍白球内侧移位，导致其改善率到第 2 年降至 19%。最显著的恶化是 1 年后对疼痛改善的丧失，使疼痛评分回到 12.5，尽管在术后第 1 年此评分从 16.75 下降到 0。确定导线位置是次最佳选择并进行第二次手术。双侧导线都重新放置在紧靠原位置之后，术后 MRI 显示电极更好地位于苍白球内侧核的后部。在第二次手术后再次改善 45%，术后第一次评估时疼痛评分降至 0。最后一次随访（第一次术后 6.6 年），她的 TWSTRS 总分为 62 分，与基线无明显变化。然而，临床上肯定的是其术前视频中观察到的急性张力障碍运动明显减少。
结论
GPi-DBS 是治疗难治性特发性痉挛性斜颈的安全有效的一线治疗选择。继续进行大样本研究获得超过 10 年的临床数据是非常重要的，可辅助预测患者治疗反应，观察锥体外系副作用。盲法评估是一种标准评估手段。随着 GPi-DBS 治疗痉挛性斜颈支持证据的积累，我们的目标应该转到怎样将这些有意义的结果用到病人身上去。
参考文献：