2015 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南——中华医学会围产医学分会

妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成 近期和远期影响,对母体可增加妊娠期高血压疾病、 胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险;对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿 缺血缺氧性脑病的发病风险。

我国孕妇缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)患病率为 19.1%, 妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分别为 9.6%、19.8% 和 33.8%。母体铁储存耗尽时,胎儿铁储存也随之 减少。补铁可增加母体铁储存。本指南用于指导妊娠期铁缺乏(iron  deficiency,ID)和 IDA 的诊治。

一、妊娠期铁缺乏和 IDA 的定义

世界卫生组织推荐,妊娠期血红蛋白(hemoglobin, Hb)浓度<110  g/L 时,可诊断为妊娠合并贫血。 根据 Hb 水平分为轻度贫血(100~109  g/L)、中度贫血(70~99  g/L)、重度贫血(40~69  g/L)和极 重度贫血(<40  g/L)。

铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议, 血清铁蛋白浓度<20  μg/L 诊断铁缺乏。IDA 根据 储存铁水平分为 3  期 :(1)铁减少期:体内 储存 铁下 降,血 清铁蛋 白 <20  μg/L, 转铁 蛋白 饱和度及 Hb 正常。(2)缺铁性红细胞生成期:红细 胞摄 入铁 降低, 血清 铁蛋白 <20 μg/L, 转铁 蛋白 饱和度 <15%,Hb 水平正常。(3)IDA 期:红细 胞内 Hb 明显减少,血清铁蛋白 <20 μg/L,转铁蛋 白饱和度 <15%,Hb<110  g/L。

推荐 1-1:妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb 浓度 < 110 g/L。

推荐 1-2:铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20 μg/L。

推荐 1-3:妊娠期 IDA 是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血,Hb 浓度<110 g/L。

二、妊娠期铁缺乏和 IDA 的诊断

(一)临床表现

IDA 的临床症状与贫血程度相关。疲劳是最常 见的症状,贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb 下降之前储存铁 即可耗尽,故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、 注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括:曾患过贫血、多次妊娠、在 1 年内 连 续妊娠及素食等 。存在高危因素的孕妇 ,即使 Hb ≥ 110 g/L 也应检查是否存在铁缺乏。

(二)实验室检查

1. 血常规:IDA 患者的 Hb、平均红细胞体积(mean corpuscular volume,MCV)、平均红细胞血 红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)均降低。血涂片 表现为低色素小红细胞以及典型的「铅笔细胞」。

2. 血清铁蛋白:血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋 白,不受近期铁摄入影响,能较准确地反映铁储存量,是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患 血红蛋白病的孕妇,也应检测血清铁蛋白。建议有 条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血 患者血清铁蛋白<20 μg/L 时应考虑 IDA。血清铁 蛋白 <30 μg/L 即提示铁耗尽的早期,需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高,可检测 C- 反应 蛋白以鉴别诊断。

3. 血清铁、总铁结合 力(total iron blinding capacity,TIBC)和转铁蛋白饱和 度:血清铁和 TIBC 易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素 影响,转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影 响,均属不可靠的铁储存指标。

4. 血清锌原卟啉(zinc protoporphyrin,ZnPP): 当组织铁储存减少时,血清 ZnPP 水平升高。血清 ZnPP 不 受 血液 稀 释 影响, 受 炎 症 和感 染 的 影 响也 较小。

5. 可溶性转铁蛋白受 体(soluble transferring receptor,sTfR):sTfR 是一种跨膜蛋白,可以将 铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期,血液中 sTfR 几乎无变化;一旦出现铁缺乏,sTfR   浓度增加。

6. 网织红细胞 Hb 含量和网织红细胞计数:铁缺乏导致网织红细胞 Hb  含量下降、计数减少。

7. 骨髓铁:骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查,仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。

(三)铁剂治疗试验

小细胞低色素的贫血患者,铁剂治疗试验同时 具 有 诊 断 和治 疗 意 义。 如 果 铁剂 治疗 2 周 后 Hb 水 平升高,提示为 IDA。

(四)鉴别诊断

铁剂治疗无效者,应进一步检查是否存在吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况,并转 诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区,应在首 次产前检查时常规筛查地中海贫血。

推荐 2-1:小细胞低 色素的贫血患者首选铁剂 治疗试验,治疗 2 周后 Hb 升高,则提示为 IDA。 铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断(推荐级别Ⅰ -B)。

推荐 2-2:铁 剂治疗无 效者,应 进一步检查是 否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等 情况,并转诊至上一级医疗机构 ( 推荐级别Ⅰ -A)。

推荐 2-3:广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区,应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。

推荐 2-4:有条件的 医疗机构对所有孕妇检测 血清铁蛋白。

推荐 2-5:患 血红蛋白 病的孕妇,应检测血清 铁蛋白(推荐级别Ⅰ -B)。

推荐 2-6:检测 C- 反应蛋白有助于鉴别诊断因 感染造成的血清铁蛋白增高(推荐级别Ⅱ -B)。

三、妊娠期铁缺乏和 IDA 的预防

(一)筛查

所有孕妇在首次产前检查时(最好在妊娠 12 周以内)检查外周血血常规,每 8~12 周重复检查血 常规。有条件者可检测血清铁蛋白。

(二)妊娠期补充铁

由于各地区孕妇铁缺乏和 IDA 患病率差别较大,很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清铁蛋白<30 μg/L 的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构,根据孕妇所在地区 IDA 的患病率高低,确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。 无论是否补充叶酸,每日补铁可使妊娠期患 IDA 的 风险降低 30%~50%。

推荐 4-1:所有孕妇 在首次产前检查时检查外周血血常规,每 8~12  周重复检查血常规。

推荐 4-2:建议血清铁蛋白<30 μg/L 的孕妇口服补铁。

推荐 4-3:不 能检测血清铁蛋白 的医疗机构, 根据孕妇所在地区 IDA 的患病率高低,确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。

本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明:

(1)证据等级:

Ⅰ:证据来自至少 1 个高质量的随机对照试验。

Ⅱ -1:证据来自设计良好的非随机对照试验;

Ⅱ -2:证据来自设计良好的队列 ( 前瞻性 或回顾性 ) 研究或者病例对照研究;

Ⅱ -3:证据来 自比较不同时间或地点干预措施效果的差异。

Ⅲ:基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。

(2)推荐建议:

A:证据适合推荐应用于临床预防。

B:证据较适合推荐应用于临床预防。

C:现有的证据间不一致。

D:有一定证据不推荐用 于临床预防。

E:有相当证据建议不推荐用于临床 预防。

I:没有足够的证据。

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