抗苗勒氏管激素(AMH)与女性健康管理

贝克曼库尔特将于 2016 年第三季度,上市 抗苗勒氏管激素(AMH)检测试剂盒。AMH 是一种重要的生育能力标志物,临床专家利用其评估女性卵巢储备水平,预测卵巢反应,预测绝经年龄等等,所以测定血清 AMH 水平在评价性腺功能状态和相关疾病中有重要意义。
 
抗苗勒氏管激素(Anti-Müllerian hormone,AMH)是一种糖蛋白,由两个 72kD 的二聚体单体组成,属于转化生长因子-β(TGF-β)超家族成员。AMH 的表达合成受控于男性胎儿以及出生后睾丸内的赛尔托利细胞,和出生后女性卵巢内的颗粒细胞。

在男性胚胎发育的过程中,塞尔托利细胞分泌的 AMH 引发苗勒氏管的不可逆退化。而女性胚胎发育早期不存在 AMH,因此苗勒氏管得以继续发育,分化成为子宫、输卵管和阴道上部。

 男性出生以后,AMH 在围产期会有短暂的下降,之后维持一个稳定的高水平直到青春期。青春期开始男性的 AMH 水平下降,标志着赛尔托利细胞的成熟。成年男性的 AMH 维持在较低水平。
女性出生时的 AMH 水平很低,之后逐渐上升,青春期到达峰值,然后随着年龄的增长而下降。绝经后的 AMH 降低到极低的水平。女性的 AMH 主要由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌,抑制卵泡的募集并降低卵泡对卵泡刺激素 (FSH) 的敏感性,从而抑制优势卵泡的形成,防止原始卵泡池的过快消耗。由此可见,女性的 AMH 水平反应了卵巢功能的储备。
 
综上所述,AMH 对于男性性分化和女性卵泡发育都非常关键,血清中 AMH 浓度的检测为女性及男性生殖状态提供了非常重要的指标。可能导致 AMH 浓度偏高的因素有:男孩青春期延迟、非促性腺激素依赖的男性性早熟、睾酮中毒症、某些睾酮合成缺陷、双性儿童的睾丸发育不全或卵巢睾丸并存、Sertoli-Leydig 氏细胞瘤、颗粒细胞瘤等。可能导致 AMH 浓度偏低的因素有:隐睾症、无睾症、某些性早熟、睾丸发育不全、过早绝经等。
 
临床上,血清 AMH 水平的检测可用于卵巢功能储备的评估、控制性超排卵(COH)效果的预测、卵巢过度刺激(OHSS)的预测、多囊卵巢综合征的诊断和预后、卵巢颗粒细胞瘤的诊断和管理、男性性早熟和青春期延迟的诊断和鉴别诊断、男童的隐睾症和无睾症的诊断和儿童双性状态的鉴别诊断。
 
评估卵巢功能储备
 
传统的卵巢功能储备的指标包括年龄、窦卵泡计数(AFC)和基础性激素水平(FSH, FSH/LH、E2、抑制素 B 等)。但是这些指标都存在一定的局限性:AFC 会受到 B 超操作者的主观因素以及不同的女性盆腔环境的影响,导致超声图像结果的偏差。基础性激素水平(包括 FSH、FSH/LH 比值、E2 和抑制素 B)的变化受到月经周期的影响,且变化发生得较晚。相比较而言,血清 AMH 更有优势。主要表现在:1)随着年龄的增长,正常排卵的女性血清 AMH 水平比 FSH 等的变化出现的更早。2)血清 AMH 水平在月经周期内和周期间基本维持稳定,而 FSH 等的波动较大,因此血清 AMH 水平检测更为方便可靠。文献显示,血清 AMH 水平可以预测绝经期的到来,甚至比母亲的绝经年龄这一指标更好【1】。
 
预测控制性超排卵的结果

 
卵巢功能储备的评估对于辅助生殖(IVF)尤其重要,因为卵巢对于控制性超排卵(COH)的反应性主要由卵巢功能储备决定。Kunt 等发现,在 180 例接受 IVF 的女性中,AMH 比 FSH 能够更好的预测卵巢反应性的高低【2】,很多研究都重复了这一发现。Yates 等人根据病人在进入 IVF 周期前的血清 AMH 水平或基础 FSH 水平指导 IVF 方案的设计,发现 AMH 指导下的 COH 方案,受精成功率、妊娠率和活胎率都比 FSH 指导下的方案更高,卵巢过度刺激(OHSS)的发生率也更低【3】。
 
预测 OHSS 的发生
 
OHSS 是 IVF 的常见并发症,严重时可危及生命。通过比较 41 例 OHSS 病例和 41 例对照病例,Ocal 等人发现,AMH 用于预测 OHSS 时,取切点值为 3.3ng/ml,灵敏度为 90%,特异性为 71%,阴性预测值为 94%,阳性预测值为 61%,好于 AFC 和抑制素 B【4】。
 
诊断和管理多囊卵巢综合征(PCOS)
 
PCOS 是育龄期妇女常见的内分泌代谢紊乱性疾病,国内发病率为 5%-10%,是无排卵性不孕的最常见病因。很多研究表明 PCOS 患者的血清 AMH 水平高于正常水平 2-3 倍,伴有高雄激素血症的 PCOS 病人的 AMH 水平比没有高雄激素血症的 PCOS 病人更高【5】。此外,血清 AMH 水平对于克罗米芬或者腹腔镜手术治疗 PCOS 的效果也有预测作用【6,7】。
 
诊断和管理卵巢颗粒细胞瘤

 
Rey 等人的研究发现,卵巢颗粒细胞(GCT)患者的血清 AMH 水平升高,且在肿瘤切除后恢复正常。AMH 水平的再次升高与肿瘤复发存在相关性。AMH 作为 GCT 的诊断和复发的标记优于 E2 和抑制素,因为 E2 和抑制素易受到其他激素的干扰,且血清水平存在周期性波动,不如 AMH 稳定【8】。
 
参考文献
 
1.M. Do´lleman,M. Depmann, M.J.C. Eijkemans, J. Heimensem,S.L. Broer, E.M. van der Stroom, J.S.E. Laven, I.A.J. Van Rooij,G.J. Scheffer, P.H.M. Peeters, Y.T. van der Schouw, C.B. Lambalk,and F.J.M. Broekmans, Anti-mullerian hormone is a more accurate predictor of individual time to menopause than mother’s age at menopause. Human Reproduction, Vol.29, No.3 pp. 584–591, 2014.
 
2.Kunt C, Ozaksit G, Keskin Kurt R, CakirGungor AN, Kanat-Pektas M, Kilic S, Dede A.Anti-Mullerian hormone is a better marker than inhibin B, follicle stimulating hormone, estradiol or antral follicle count in predicting the outcome of in vitro fertilization.Arch Gynecol Obstet. 2011 Jun;283(6):1415-21.
 
3.Yates AP, Rustamov O, Roberts SA, Lim HY, Pemberton PW, Smith A, Nardo LG.Anti-Mullerian hormone-tailored stimulation protocols improve outcomes whilst reducing adverse effects and costs of IVF.Hum Reprod. 2011 Sep;26(9):2353-62.
 
4.Ocal P1, Sahmay S, Cetin M, Irez T, Guralp O, Cepni I.Serum anti-Müllerian hormone and antral follicle count as predictive markers of OHSS in ART cycles.J Assist Reprod Genet. 2011 Dec;28(12):1197-203.
 
5.Angela Köninger, L. Koch, P. Edimiris, A. Enekwe, J. Nagarajah, S. Kasimir‑Bauer, R. Kimmig,T. Strowitzki, B. Schmidt. Anti‑Mullerian Hormone: an indicator for the severityof polycystic ovarian syndrome. Arch Gynecol Obstet. 2014 Nov;290(5):1023-30.
 
6.Mahran A, Abdelmeged A, El-Adawy AR, Eissa MK, Shaw RW, Amer SA.The predictive value of circulating anti-Müllerian hormone in women with polycystic ovarian syndrome receiving clomiphene citrate: a prospective observational study.J ClinEndocrinolMetab. 2013 Oct;98(10):4170-5.
 
7.Abu Hashim H.Predictors of success of laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovary syndrome: an evidence-based approach.Arch Gynecol Obstet. 2014 Sep 4. [Epub ahead of print]
 
8.Rey RA1, Lhommé C, Marcillac I, Lahlou N, Duvillard P, Josso N, Bidart JM.Antimüllerian

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